国内医疗体系及其改进争论
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国内医疗体系及其改进争论
作者：ChineseAchilles
看了这么多争论，其中一篇（沈晓明：中国的医学离世界一流有多远
(XYS20100419)）为最全面，对国内医疗体系的认识是很深刻的，但是对国外医
疗体系如美国的医疗体系认识还停留在表面或书面上，在此，就谈谈我的一些看
法，虽然国内有许多出国考察工作的机会，可以看到一些表面的东西或者文章数
据，但对其内部的运作是不可能深入其中的，最近应邀担任某部门的MEDICAL
DIRECTOR，我对其医疗体系的运作的认识要更专业吧。
要认识一个医疗体系，就如同政治经济学中的国家体制，必须搞清它的上层
建筑和经济基础，中国的医疗体系是一个政府组织，指导和经营下的大国有企业，
私有或民营的几乎忽略不计，其最终决策权在中央政治局常委，其他各方如医生
只有建议权，没有决策权，也就是说处于从属地位。与其他国家如西方或周边如
东亚国家比较，基本没有可比性，但可以学习他们一些好的东西，我个人认为，
由于文化类似的因素，国内应多参照周边国家，如日韩新港台的体系，学习他们
的长处。
美国的医疗体系是一个大杂烩，有小部分政府下属的，大部分是民营，绝大
部分是非赢利性，以公益为主的，认为美国的医生或医院象大公司一样赚钱，是
一个错误认识，医生按劳计酬，有严格的定价体系，公众基本认同医生的劳动价
值，没有国内那种“仇富“心态，最近有立法，医生禁止做老板开医院，这其中
的道理不言自明。医院大部分公益性，许多是亏损的，这和国内认为的美国医疗
行业赚大钱的形象炯然不同。但为什么耗费巨大呢？生物制药，医疗器械，金融
保险等巨头行业，都是资本赢利企业，以追逐资本，最大赢利为目标，求高求新
才能创造最大利润，最终反映到医疗行业的高昂消费，这其中以保险业最招人垢
病，OBAMA的改革也是冲着这个缺点去的。事实上，也正是这种创新，推动医疗
行业的不断创新发展，许多新药，技术，疗法出自美国，其他国家如欧日，望尘
莫及，象欧日加拿大这些国家的投入，是不可能象美国这样出成果的，所以美国
体系的这种耗费，在另一方面推动了其支柱产业如生物科技，制药业，医疗器械
业等的创新发展。
国内医疗体系，基本上是一个自我封闭的体系，这有历史和体制上的原因，
西医是从外面传入的，大致有“文化侵略”之嫌，第一代西医，所谓医学泰斗，
都有西方背景或教会医学院的训练，民族主义和建国后政治上的缘故，基本变成
了一个排外的封闭的系统，训练的目的混乱，产生了3，5，6，7，8年的体制，
基本没有国外的住院医生训练体制，第一代泰斗是受过正规的西医训练的，但他
们的知识和技术大都已陈旧，新一代继承了老一辈的知识和技术，由于劳保条件
的落后，大量的工伤，加上中国人的巧手，使得国内的断肢再植显微外科技术成
为世界首例，显微外科就如同微刻，都是一门技艺，另外，政治的原因促进一些
发展，如吸血虫的防治的进展，除了跟风和一些技能上的发展，整体上处于停滞
落后状态。新一代出国交流，大部分在实验室，或者看到一些局部临床，如手术
或某部门，由于语言文化上的障碍，对国外如美国的医疗体系的运作，基本上不
了解，科学和文化的修养不足，对医学科学的创新思维，就差得更远了，由于自
我封闭，国内医务人员有点坐井观天，以国内的眼光，看美国的医疗体系，出一
些无知的笑话，并不令人惊奇。
就医患关系而言，美国可能是世界上最好的之一，看一下消费者协会的报告，
及主流媒体的调查，中美两国医生的公信力基本颠倒过来，以中国这种医患关系，
在美国，只怕大部分医生要失业，MALPRACTICE将高得难以忍受，医疗纠纷案与
医患关系成正相关，中国的医生有点象美国的汽车消售或汽车修理，给人一种宰
客的印象，消费者协会有许多报告，教消费者如何避免被宰，对医生却是一面倒
的正面，对于特殊行业如产科和神外科，基本与国内那种“低层次”的医患关系
无关，而是与医学的局限和病人的预期不合有关，如果将美国的MALPRACTICE体
系搬到中国去，大概70-80%以上的医生将无法行医，美国的LAWYER不是吃素的，
在这里也可以看出两国训练质量的巨大差异。
医院管理和质量控制是一门大学问，医疗质量是以病人(PATIENTCARE)为中
心的，区域医疗体系(HEALTHSYSTEM)内，大小医院的医疗质量基本一致，也就是
说从三甲到乡一级的医院，医疗质量是相类似的，这是国内所难以想象的，我曾
经在不同的医疗体系工作，应邀参加大小不等的院务管理会议，有各种各样的指
标进行监控，任何病人有关的事情，都有汇报，并提出具体措施，有独立的机构，
收集病人的反馈，以供医院和医生参考和改进。国内的形形色色的事件及病人的
经历，如母亲抱着患儿，全院上下竟无人照应，是难以想象的，就这么一个案子，
足以让医院关门，而不是开掉几个人能了事的。
一个好的医生对病人的照顾和治疗是全面的，任何手术或者治疗不过是其中
的一部份，美国医生的全面性的知识和素质，国内是无法相比的，比如肝移植，
外科只是动了移植手术，而术前术后及终生的管理与维护，是由内科医生负责的，
这就要求内科医生要懂移植手术的各方面，这与国内肝胆外科医生处于主导地位，
是不太一样的，而医疗质量管理的高下立见。很有趣的现象是，国内中医号称是
整体治疗，西医分科过细，被认为是只治疗局部，让人啼笑皆非。另外，国内为
了追求一流水准，都以HARVARD和麻总医院为目标，到这里进修后，自我感觉得
到了美国人一流精髓，而这些机构都是以研究为主的，PATIENT CARE并不是最好
的，进修的医生大致能出一些文章，对其创新的医学思维却不甚了了，对其医疗
系统的运作更不得要领。
医学教育模式，美国也是不断改进，国内虽有年制的不同，教学模式大同小
异，数十年僵化不变，近三五年内，美国的教学模式有很大变化，现在提倡
CBL(CASE BASED LEARNING)，已不再象十年前那样教条的教各种课程。医学人文
的教育大致植根于古希腊的医学哲学和基督教的人道主义，贯穿于学前和住院医
生训练，这其中，从教授到上级医生亲身示范和教学至关重要，绝不是国内的假
大空训练，在科学网上，看到一篇文章<也谈医学的人文精
神>http://www.sciencenet.cn/m/user_content.aspx?id=312199，医学伦理教
授大谈什么“大医精诚”，苏氏宣言，儒家仁学等等，而本人对医疗和患者盲目
无知，并无任何经历，如此伦理教育，如何能改善医患关系和医疗质量，而国内
这种假大空的政工和哲学家多如牛毛，处于领导地位，让他们来指导医疗，后果
就是，做人越做越假，医患愈来愈糟。
每看到国内来的医务工作者，那种“自以为是”和“自我陶醉”，我有一种
悲哀，对基本知识和临床技能的掌握，经过严格训练和多年的实践，都能达到一
定水平，是不值得骄傲的，国内不比国外差的自我陶醉，其实是一种无知和傲慢。
而对创新思维和综合全面性素质的欠缺，却混然不知，对国内教育，医疗体制的
混乱，全然无知，对官上的奴才嘴脸，对病人的“上帝式”的傲慢，这才是最可
怕的。国内医生的收入，相对于其能力，素质和责任，处于高位，任意加薪只会
鼓励这种低质量，这和中国足球是一个道理，市场商品化后，高收入代来的是低
水平，应吸取其教训。
(XYS20100430)
